アイエスヘルス注文書(FAX送信用)


■銀行振込・郵便振替でお支払いの場合
FAX番号:03-3262-1970 電話:03-5213-3625

振込先:三菱東京UFJ銀行 麹町中央支店 普通 1234589 アイエスヘルス 代表 大関和樹

振込先:郵便 10020-88668811 口座名義:アイエスヘルス


          ※
弊社はすべて先入金となっておりまので、なにとぞご了承ほどよろしくお願いいたします。

■クレジットカードでお支払いの場合は下記をご記入の上、弊社まで送信してください。

カードの種類:
DC / VISA / UC / MASTER / JCB / オリコ / ダイナースクラブ / AMEX
(いずれかを丸で囲んで下さい)
カード番号:
____-____-____-____(16桁)
カードの有効期限:
__-__ (カードの記載どおりにお願いいたします)

■お客様情報
氏名
____________
ふりがな
____________
郵便番号
〒________-___________ (7桁) 都道府県________
市町村
_________________
ふりがな
_________________
番地
_________________
ふりがな
_________________
※バイ@グラは宛先が会社名、ビル名、または病院名等の場合、通関ができません。必ず個人宅宛にして下さい。
TEL
____________FAX __________
Email
____________
お支払方法
□カード・□銀行振込・□郵便振込み

■ご注文商品 ■

ご希望の商品、個数、金額をご記入下さい。
【記入例】 商品名
     ハーバル・ビリリティー 90錠  2ボトルセット
単価
   9,980円
個数
       1個
合計金額
         
9,980
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5.      

※海外発送商品の配達日時指定は承っておりません。
※バイ@グラの同名義複数個の同時輸入はできません。ご了承ください。 別名義でのご注文ですと複数個(各名義に1個ずつ)同時輸入が可能となります。
※価格は円相場によって変動いたしますので、ご注文時にお電話で最新価格をご確認いただければ幸いでございます。 お支払い金額に不足のある場合、商品の発送が滞ることがございますので、予めご了承ください。
※3,000円未満のご注文の際、送料が500円かかります。


合計金額:\
備考欄